Как лечат коронавирус в Японии: полная инструкция от Министерства труда

1. Обоснование методики
2. Обстоятельства появления вируса в Японии

Коронавирус – самая быстро распространяющаяся инфекция последних месяцев – впервые была зарегистрирована на территории Китая. Оттуда она скоро попала на территории близлежащих стран, которые были вынуждены искать оперативные меры борьбы с нею. И пока европейские врачи только знакомились с новым вирусом и осознавали степень его опасности, в Азии уже обнаруживали эффективные способы предотвращения и лечения инфекции.

Сегодня в распоряжение редакции «Attek Journal» попал эксклюзивный документ Министерства труда Японии. Он содержит полный алгоритм лечения коронавируса, который сейчас успешно используется в этой стране. Практика показала, что действенность методов, применяемых японскими врачами на основании этого руководства, достаточно высока. В мире уже зарегистрировано почти 2,5 миллиона случаев заражения, а общее количество умерших уже превысило 165 тысяч. При этом в Японии, которая находится совсем близко от Китая, откуда распространился вирус, зафиксированы только около 10 тысяч случаев заражения вирусом, а число смертей составило немногим более 200.

В этой статье мы приводим полный обзор методики, рекомендованной японским Министерством труда. Однако редакция «Attek Journal» подчеркивает, что наш материал имеет только обзорный характер: мы не беремся рекомендовать применение этих методов, поскольку в российских условиях это может привести к совсем другому результату.

Обоснование методики

Министерство труда Японии озаботилось проблемой распространения коронавируса еще на ранних стадиях появления информации о заболевании. Оно оперативно предоставило профильным исследовательским организациям особый грант, который был использован для тестирования разных методик профилактики и лечения вируса. В работе приняли участие ведущие научные и медицинские организации страны, включая Университет Тохоку, клинику Красного креста в Нарите, Государственный международный медицинский исследовательский центр и другие.

На основании результатов этой работы было составлено Руководство, в котором описывается алгоритм оказания медицинской помощи при выявлении у пациента коронавирусной инфекции нового типа (COVID-19). Документ был направлен для ознакомления и применения в департаменты гигиенического контроля всех городов и префектур, в которых действуют организации здравоохранения.

Обстоятельства появления вируса в Японии

Во вступительном слове к опубликованной методике говорится о том, что первые сообщения о появлении у пациентов симптомов атипичной пневмонии появились в декабре 2019 года в городе Ухань Китайской народной республики. Несмотря на принятие строгих карантинных мер, вирус распространился далеко за границы этого города, а 16 января 2020 года первый случай заражения был зарегистрирован на территории Японии. 1 февраля COVID-19 был внесен в официальный список установленных инфекционных заболеваний в Японии. 25 февраля правительство обнародовало список основных принципов борьбы с вирусом, из которого стало ясно, что предотвратить его появление не удастся. Поэтому фокус принимаемых мер был изменен: вместо профилактики занесения вируса на территорию страны было решено уделить особое внимание противодействию его распространения.

При этом одним из базовых принципов такой политики становится предоставление наилучшего возможного лечения тем пациентам, у которых уже диагностирован коронавирус. Одновременно важной задачей оказывается недопущение заражений среди медицинского персонала – и это нелегкая задача, поскольку они находятся в постоянном контакте с уже заболевшими гражданами. Обеспечить достижение обеих этих целей должна методика, предложенная Министерством труда.

Характер распространения и другие параметры коронавируса

В первой части руководства отмечается, что до недавнего времени специалистам было известно о четырех типах коронавируса, которые обеспечивали порядка 10-15% от общей массы респираторных заболеваний. Однако в конце 2019 года появилась информация еще об одной инфекции, которую в результате назвали «коронавирусом нового типа» - под этим названием она фигурирует в официальных японских документах. В руководстве также отмечается, что при значительном увеличении патоген COVID-19 имеет по всей поверхности ряд отростков, создающих силуэт, похожий на корону – это сходств и дало вирусу названием, под которым он сейчас известен во всем мире.

Важную информацию представляют сведения о путях распространения инфекции. Японским экспертам удалось выделить в этом вопросе следующие основные закономерности:

• основной способ заражения – капельный, причем инфекция передается в основном при кашле и чихании. однако в плохо проветриваемом помещении передача возможна даже просто в результате дыхания зараженного;
• основной источник передачи вируса – больные с явно выраженными симптомами. Вероятность передачи носителями, не имеющими симптомов, пока не подтверждена;
• длительность инкубационного периода может составлять до 14 дней, однако чаще всего симптомы проявляются на пятый день;
• наибольшее количество патогенов вируса скапливается в носовых пазухах, а не в глотке. такая ситуация сохраняется примерно в течение 5 дней с даты проявления симптомов заражения;
• другие типы коронавирусных инфекций в умеренном климате наиболее активно распространяются в зимний сезон, однако таких данных в отношении COVID-19 пока нет.

Основными симптомами заражения сейчас называют повышение температуры тела, а также респираторные проявления – насморк, боль в горле, кашель и проч. Также характерны для этих ситуаций головная боль и общая слабость. Примерно в 10% случаев у заболевших отмечаются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как диарея, рвота и т.д. Случаи, требующие госпитализации больного, обычно развиваются до этой стадии в течение примерно 7 дней с момента появления первых симптомов.

Риск тяжелого течения болезни и даже смерти пациента существенно повышается в случае его пожилого возраста, а также наличия сопутствующих заболеваний, включая диабет, сердечо-сосудистые патологии, онкологические заболевания и др. По данным, полученным на результатах анализа ситуации в Китае, смертность от вируса в категории пациентов старше 80 лет приближается к 15%. При этом случаев тяжелого течения болезни у граждан моложе 50 лет практически не зарегистрировано. Эти выводы были сделаны на основании статистики, основанной на изучении почти 45 тысяч случаев заражения в КНР.

Смертность от COVID-19 в зависимости от возраста пациентов

Алгоритм постановки диагноза в Японии

С 1 февраля 2020 года в связи с повышением вероятности распространения коронавирусной инфекции в японских медицинских учреждениях был внедрен новый механизм постановки диагноза. Он предполагает последовательную реализацию следующих шагов:

• осмотр и фиксация симптомов у пациента, обратившегося за медицинской помощью;
• изучение эпидемиологического анамнеза для данного пациента, включая историю его контактов с заболевшими;
• выполнение анализа на сезонный грипп и другие обычные респираторные заболевания. Если анализ будет положительным, проводится лечение согласно выявленному диагнозу;
• в случае отрицательного результата после консультации с профильным медицинским органом – назначение комплекса исследований для выявления коронавирусной инфекции;
• проведение исследований методом вирусной изоляции или ПЦР и постановка диагноза;
• в случае подтвержденного диагноза о наличии COVID-19 – рекомендация о госпитализации пациента в специализированное медучреждение.

Условия и порядок проведения анализов у пациентов с подозрением на коронавирус

Лечение коронавирусной инфекции нового типа

Одним из ключевых симптомов такой инфекции является пневмония, нередко протекающая в тяжелой форме. Если у пациента имеются признаки такого варианта течения болезни, врачам рекомендуется, не дожидаясь результатов анализов на коронавирус, начинать лечение антибактериальными препаратами, которое при необходимости дополняется кислородной терапией. Информация об эффективности стероидных препаратов в рамках лечения этого заболевания не подтверждена. Кроме этого, Министерство труда Японии рекомендует с осторожностью использовать методы инфузионной терапии, неинвазивную искусственную вентиляцию и проч. Отмечается, что в этих случаях возможны ситуации ухудшения состояния пациента, а также внутрибольничного инфицирования. Поэтому в процессе применения таких вариантов лечения необходимо тщательно контролировать индивидуальные параметры состояния больного.

При этом, однако, в случае наличия информации о подтвержденной коронавирусной инфекции необходимо принимать во внимание, что состояние человека может быстро и серьезно ухудшиться, что потребует трахеальной интубации, то есть обеспечения проходимости дыхательных путей при помощи особой трубки. Поэтому в составе команды врачей, занимающихся терапией в конкретном медицинском учреждении, обязательно должен быть специалист, который имеет опыт выполнения такой процедуры. Он должен не только уметь вводить интубационное оборудование, но и обеспечивать предотвращение риска появления сопутствующих негативных симптомов у пациента, а также профилактику заражения медицинского персонала при выполнении этой процедуры. В исключительных случаях допускается применение метода искусственной вентиляции легких посредством системы ЭКМО, однако в руководстве отмечается, что прогнозы дальнейшего восстановления нормальной жизнедеятельности пациента в этом случае будут достаточно плохими.

Серьезное внимание в документе Минтруда уделяется вопросам специфической противовирусной терапии лекарственными препаратами. Здесь отмечается, что пока точной и проверенной информации, базирующейся на результатах клинических исследований в отношении именно этого вируса, не существует. При этом, однако, имеются базовые рекомендации по применению отдельных противовирусных препаратов в ситуации заражения COVID-194 они будут особенно эффективны в случае, если начать терапию на ранних стадиях заболевания. Среди препаратов, рекомендованных ведомством, отмечены:

• комбинированный препарат, включающий лопинавир и ритонавир в соотношении 4:1. Пациентам рекомендовано принимать таблетки в количестве, обеспечивающем разовую дозу в 400 мг лопинавира и 100 мг ритонавира дважды в день в течение 14 дней;
• ф авипиравир, действующий как ингибитор РНК-полимеразы. Дозировка определяется для каждого пациента индивидуально;
• циклесонид, представляющий собой ингаляционный стероидный препарат. Применяется в ходе ингаляции, каждая из которых проводится с применением 200 мкг действующего вещества. Для лечения проводятся две ингаляции за один раз, дважды в день в течение 14 дней;
• ремдесивир, принадлежащий к классу нуклеотидных аналогов. Первоначально разрабатывался для лечения вируса Эбола, однако продемонстрировал свою эффективность и в рамках терапии по лечению коронавируса;
• хлорохин, который используется в лечении малярии. Конкретных данных относительно эффективности этого препарата в отношении вируса COVID-19 пока нет, однако он показал свою действенность при лечении других типов коронавирусов.

Наиболее распространенными показаниями к назначению перечисленных препаратов в японских медучреждениях становятся пожилой возраст пациента, а также наличие у него сопутствующих заболеваний, повышающих риск тяжелого течения болезни или даже смерти.

Обеспечение защиты от вируса

Изучение распространения вируса в Японии наглядно показало, что одним из заметных способов передачи инфекции становится ее внутрибольничная миграция. При этом он передается не только от пациентов медицинскому персоналу, но и от персонала, который становится носителем вируса, пациентам, у которых он ранее не был выявлен. В этих условиях исключительную значимость приобретают вопросы противодействия распространению инфекции специальными средствами.

Сообщается, что основными путями передачи вируса становятся контакты со слюной, носовой жидкостью или другими жидкостями, генерируемыми организмом заболевшего. Находясь в состоянии аэрозоля в среде, куда они попадают после чихания или кашля, эти жидкости оседают на слизистых оболочках органов дыхания или глаз, обеспечивая попадание в организм здорового человека и последующее инфицирование.

В этих условиях для медицинского персонала рекомендуются следующие способы защиты:

• постоянное ношение защитных очков или лицевых щитков, масок, перчаток, халатов с длинными рукавами и медицинских шапочек. В случаях, когда обеспечение регулярной смены маски затруднено, рекомендуется использование модели N95, обеспечивающей более продолжительный срок защиты;
• минимизация перемещения пациентов, в том числе для взятия анализов;
• обеспечение качественной и регулярной вентиляции в помещениях, где проводятся исследования для пациентов с коронавирусом, в том числе процедура компьютерной томографии;
• регулярная дезинфекция поверхностей, к которым прикасаются инфицированные пациенты, с применением спирта или антибактериального средства, имеющего противовирусное действие;
• применение индивидуального медицинского оборудования для пациентов во всех возможных случаях. В случаях, когда это невозможно, предусматривается тщательная дезинфекция многоразовых приборов;
• отходы медучреждений, работающих с пациентами, имеющими подтвержденное заражение COVID-19, подлежат утилизации как отходы с повышенной эпидемиологической опасностью;
• постельное белье проходит стирку и обеззараживание в том же медицинском учреждении. Посуда, из которой ели пациенты с коронавирусом, моется и сушится в обычном порядке;
• для работников, которые контактируют с телами умерших, предусматривается обязательное ношение защитных очков или лицевых щитков, масок, перчаток, халатов с длинными рукавами и медицинских шапочек. Для тел необходимо использовать специальные мешки, не допуская вытекания жидкостей;
• все сотрудники медучреждения в течение работы с больными и 14 дней после окончания этой работы проходят регулярную проверку состояния здоровья. Они обязаны сообщать куратору обо всех изменениях самочувствия, которые они замечают.

Выписка из больницы

С 18 февраля 2020 года выписка из больницы пациентов, имевших подтвержденный диагноз COVID-19, проводится по новым стандартам. Для этого у пациента в течение 24 часов должна отсутствовать температура более 37,5 градусов, а также наблюдаться отрицательные анализы на коронавирус в результате двух последовательно взятых проб. После того, как в течение суток у пациента фиксируют нормальную температуру, через 48 часов проводят первый анализ ПЦР, а еще через 24 часа – второй. Если результаты обоих анализов будут отрицательными, пациента выписывают. Если хотя бы один из них будет положительным, процедуру исследования начинают заново по тому же алгоритму. При выписке пациентам объясняют правила поведения в случае сохранения остаточных симптомов, например, кашля, а также информируют о необходимости обратиться к врачу при ухудшении самочувствия.